Auditoría concurrente: controlar la prestación antes de pagarla
La auditoría retrospectiva revisa facturas cuando el gasto ya ocurrió. Qué cambia cuando el financiador ve cada prestación mientras se ejecuta.
El modelo de auditoría más extendido entre obras sociales, prepagas y ART sigue siendo retrospectivo: el prestador factura, el financiador recibe el lote y la auditoría médica y administrativa revisa la documentación. Funciona para detectar inconsistencias documentales, pero llega tarde por definición. Cuando el auditor encuentra el problema, la prestación ya se ejecutó y la discusión pasa a ser sobre el débito, no sobre la atención.
Los límites del control sobre papel
En prestaciones ambulatorias puntuales, la auditoría retrospectiva es razonable. En prestaciones continuas, como internación domiciliaria, rehabilitación o tratamientos crónicos, pierde eficacia. Una internación domiciliaria de 90 días genera cientos de visitas de distintos profesionales. Auditarla sobre planillas implica revisar documentación generada por el propio prestador, sin una forma independiente de verificar que la visita ocurrió, cuánto duró o qué se hizo.
La auditoría de terreno complementa, pero no escala: es costosa, es muestral y solo verifica el día en que se realiza.
Qué cambia con la auditoría concurrente
La auditoría concurrente desplaza el control al momento de la prestación. El financiador no espera la factura: ve cada atención a medida que se registra, con profesional, matrícula, fecha, hora, ubicación y evolución clínica. Eso habilita tres cosas que el modelo retrospectivo no permite.
Detectar desvíos mientras todavía se pueden corregir: un paciente sin visitas en los últimos días, una frecuencia ejecutada por debajo de la indicada, una práctica que se repite fuera de la autorización.
Auditar la pertinencia clínica sobre información estructurada. Cuando la evolución se registra en un formulario definido por el propio financiador, el auditor compara datos homogéneos entre prestadores en lugar de interpretar texto libre.
Reducir el costo administrativo de la conciliación. Si la prestación ya fue validada contra la autorización al registrarse, la revisión de la factura se limita a las excepciones.
Indicadores para una auditoría concurrente
Prestaciones con evidencia en origen sobre prestaciones facturadas: qué proporción de lo que se paga tiene un registro independiente de haber ocurrido.
Desvío entre frecuencia autorizada y ejecutada, por prestador y por práctica. El subcumplimiento afecta los resultados clínicos y suele terminar en reinternaciones; el sobrecumplimiento es gasto sin indicación.
Tiempo entre la prestación y su registro. Una evolución cargada días después de la visita tiene menor valor probatorio que una registrada en el domicilio.
Costo por episodio ajustado por complejidad. Comparar prestadores por precio unitario esconde diferencias de resolución; comparar por episodio completo permite discutir resultados.
Condiciones para implementarla
La auditoría concurrente no requiere que el financiador opere el sistema del prestador. Requiere que ambos compartan la misma fuente de información: que lo que registra el prestador sea visible para el financiador en el momento, sin transcripciones intermedias, y que quede un historial que no pueda modificarse sin dejar rastro. Con esa base, la relación con el prestador deja de ser una negociación de débitos y pasa a ser una gestión compartida de la prestación.